Verwaltungsgesellschaft des ÖPNV Sömmerda mbH, Am Unterwege 19, 99610 Sömmerda

Formular für Antrag auf Ermäßigungsberechtigung (dazu bitte untenstehende Hinweise lesen !)

Bescheinigung der Schule / der Lehranstalt / des Lehrherrn

(Vor- und Zuname)
 
..
Geburtsdatum
(TT.MM.JJ)

Kunden-Nr. der Chipkarte
(falls vorhanden)

(Anschrift: PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)


Tel.-Nr. für Rückfragen
besucht bei mir (uns) den Unterricht
ist informatorisch tätig in , das Ausbildungsverhältnis mit unserer Lehranstalt bleibt bestehen.
ist bei uns immatrikuliert
steht bei mir (uns) in Ausbildung

(Berufsbezeichnung nach dem Verzeichnis der anerkannten Ausbildungsberufe)

Gültig ab ..20

bis zum ..20

, den ..20
Einwilligung in die Nutzung meiner personenbezogenen Daten: Mit der Abgabe dieses Antragsformulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Verwaltungsgesellschaft des ÖPNV Sömmerda mbH meine hier angegebenen personenbezogenen Daten im Rahmen der Zweckbestimmung dieses Vertragsverhältnisses, insbesondere zur Erstellung und Verwaltung einer Bus-Pluscard mit Ermäßigungsberechtigung, gemäß den geltenden datenschutzrechtlichen Vorschriften speichern und verarbeiten darf.
 
(Stempel und Unterschrift der Schule / der Lehranstalt / des Lehrherrn)
 
Die Bestimmungen des § 1 PBefAusglV habe ich gelesen. Ich bestätige, daß ich Auszubildender im dort definierten Sinne bin.
(Unterschrift des Antragstellers)
Das Formular ist nicht gültig, wenn sich Stempel und Unterschriften auf einem anderen Blatt befinden als die getätigten Eintragungen.

Hinweise:

  • Dieses Formular am Computer vollständig ausfüllen, dann ausdrucken und von der Schule oder der Lehranstalt oder dem Lehrherrn unterschreiben und abstempeln lassen.

  • Ein Passbild wird benötigt !  Das Passbild ist verzichtbar, wenn der Antragsteller bereits eine Chipkarte mit seinem Bild besitzt.

  • Damit die Ermäßigungsberechtigung gewährt werden kann, ist es erforderlich, dieses Formular dann im Original (keine Kopie / kein Fax) im Kundencenter am Busbahnhof Sömmerda abzugeben oder per Post an die VWG des ÖPNV* zu senden (Passbild nicht vergessen !).
    (* - Postadresse siehe ganz oben).